Patrick T. O'Gara醫(yī)生

心臟病學(xué)會(ACC)/心臟協(xié)會(AHA)指南建議在經(jīng)皮冠狀動脈介入**(PCI)后使用阿司匹林81 mg/d和1種口服噻吩并吡啶**進(jìn)行維持**。這一優(yōu)選使用低劑量而非高劑量阿司匹林的IIa類/B級據(jù)建議基于OASIS 7研究(N. Engl. J. Med. 2010;354:1706-17)和其他隨機(jī)試驗的結(jié)果，這些試驗表明低劑量和高劑量阿司匹林(300~325 mg/d)在減少PCI后缺血性并發(fā)癥方面的效果相同，但高劑量阿司匹林與出血風(fēng)險增加相關(guān)。

然而在目前正在進(jìn)行的大型雙聯(lián)抗血小板**(DAPT)研究中，在入組的超過23,000例患者中，僅28%在PCI后出院時使用低劑量阿司匹林；其余患者使用高劑量阿司匹林作為DAPT的一部分。相比之下，來自其他的90%的受試者使用低劑量阿司匹林進(jìn)行DAPT。

DAPT研究的研究者發(fā)現(xiàn)，患者特征僅可解釋阿司匹林用藥總體差異中的1.6%，招募可解釋46%的不明原因差異(Am. J. Cardiol. 2014;113:1146-52)。

**洗脫支架植入PCI后DAPT的*佳療程尚不清楚。現(xiàn)行指南提倡DAPT至少進(jìn)行12個月。大型DAPT研究旨在探討**12個月以上是否更好。受試者接受12個月的阿司匹林+1種噻吩并吡啶類****，隨后隨機(jī)接受額外18個月的DAPT或阿司匹林+安慰劑**。該研究涉及各種支架和植入適應(yīng)癥。研究結(jié)果預(yù)期可在今年晚些時候出爐。

O’Gara醫(yī)生表示，與此同時，各地在實施12個月以上DAPT方面存在顯著差異。研究表明，在PCI后3年，40%~50%的北美患者仍接受DAPT，而和其他地方僅有10%的患者仍接受DAPT。

ACC/AHA指南中相對較弱的IIb類/C級據(jù)建議稱，在**洗脫支架植入者中可進(jìn)行持續(xù)12個月以上的DAPT。然而，O’Gara醫(yī)生促請其同事在DAPT研究結(jié)果出爐并可提供進(jìn)一步指導(dǎo)前，應(yīng)基于個體患者的具體情況來仔細(xì)權(quán)衡這一**決定，因為DAPT的療程尚不明確，如果選擇持續(xù)**超過12個月的話，需知道目前有越來越多的研究表明這么做并沒有益處，而且這么做可能會增加出血風(fēng)險。

O’Gara醫(yī)生引用了3項這方面的大型隨機(jī)試驗，總共涉及超過6,100例患者。第1項的意大利PRODIGY 試驗(Circulation 2012;125:2015-26)發(fā)現(xiàn)，DAPT**6個月組的2年全因死亡、MI或腦血管意外復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率與DAPT**24個月組基本相同。第2項的韓國綜合REAL-LATE 和 ZEST-LATE試驗(N. Engl. J. Med. 2010;362:1374-82)顯示，DAPT**12個月組的2年MI或心臟性死亡發(fā)生率與DAPT**24個月組相似。第3項的EXLLENT 試驗(Circulation 2012;125:505-13)顯示，DAPT**12個月組的心臟性死亡、MI或靶血管血運(yùn)重建復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率并不低于DAPT**6個月組。

此外，對韓國試驗進(jìn)行的二次分析顯示，DAPT**超過12個月的患者的心肌梗死血栓形成(Thrombosis in Myocardial Infarction)大出血風(fēng)險是DAPT**不超過12個月的患者的2.96倍。并且PRODIGY研究者發(fā)現(xiàn)，DAPT**24個月組患者的大出血風(fēng)險是DAPT**6個月組的2.7倍。

OPTIMIZE試驗進(jìn)一步增加了DAPT*佳療程間方面的不確定性。在該試驗中，3,119例低風(fēng)險的急性冠狀動脈綜合征或穩(wěn)定的冠狀動脈**巴西患者接受佐他莫司洗脫支架植入術(shù)，并被隨機(jī)分入DAPT**3個月組和DAPT**12個月組。兩組的全因死亡、MI、卒中或大出血復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率無差異(JAMA 2013;310:2510-22)。

O’Gara醫(yī)生表示，有趣的是，在，佐他莫司洗脫支架被批準(zhǔn)用于3個月療程的DAPT。