本文談及的常見外周性眩暈**之一梅尼埃病（Meniere's disease, MD)，在19世紀(jì)以前曾被命名為“腦卒中”，當(dāng)年這一診斷意味著它是一種大腦性**，直到1861年P(guān)rosper Menidre**準(zhǔn)確地描述了這種**的特點(diǎn)，他認(rèn)為眩暈的間斷發(fā)作和波動(dòng)性聽力損失與內(nèi) 耳終末器官有關(guān)，而不是與大腦有關(guān)，他的主要貢獻(xiàn)在于提出了這種獨(dú)立**的診斷。

眾周知，任何**的**均是以明確診斷為前提，以對(duì)因**效果為*佳；對(duì)于慢性**而言還應(yīng)兼顧癥狀的控制，預(yù)防因病致殘的發(fā)生。

重視培養(yǎng)鑒別診斷的臨床思維習(xí)慣,積尋找病因

產(chǎn)生眩暈的主要原因與兩側(cè)前庭系統(tǒng)的興奮性失衡有關(guān)，當(dāng)這種差異超過生理限度，上傳至大腦后就會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺導(dǎo)致眩暈；而且由于前庭系統(tǒng)與其他**神經(jīng)系統(tǒng)之間存在著 廣泛的核間聯(lián)系，因此使眩暈患者的臨床癥狀表現(xiàn)多樣，相關(guān)體征交互影響，導(dǎo)致我們?cè)趯?shí)際工作中可能會(huì)存在一些工作盲點(diǎn)或誤區(qū)，因此，在診治環(huán)節(jié)中鑒別診斷顯得為重要，如何在對(duì)眩暈**鑒別診斷的臨床思維活動(dòng)中捕捉有價(jià)值的臨床信息、掌握規(guī)范、準(zhǔn)確診斷、 針對(duì)性**應(yīng)當(dāng)是*有價(jià)值的永恒話題。

已有研究明，外周性眩暈是引起眩暈的常見病因。 Neuhauser曾報(bào)道與前庭相關(guān)的眩暈在成年人群中終身患病率高達(dá)7.8%,因此，在眩暈**診斷過程中*基本、*關(guān)鍵也是*不能忽視的問題就是準(zhǔn)確的病史詢問和嚴(yán)格的臨床體征檢查，其目的就是為了作出明確的診斷，給予合理的**。雖然教科書上已經(jīng)明確寫清外周性眩暈的特點(diǎn)，然而在具體的臨床實(shí)踐中如何思維、如何落實(shí)卻是一個(gè)復(fù)雜的、學(xué)習(xí)和提高的過程。

以作為外周性眩暈*為常見的**一一良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)為例，顧名思義這是一種突發(fā)的、與體位變化相關(guān)的發(fā)作性眩暈， 屬于良性發(fā)作范疇。但是由于這種**多起病急、癥狀重，表現(xiàn)為突發(fā)的旋轉(zhuǎn)性眩暈，劇烈的惡心嘔吐，因此大多數(shù)患者常常會(huì)選擇呼叫急救車并被其送往醫(yī)院“急救”**措施。一些既往有高血壓和高血脂等慢性**的老年人，更易被誤診為“腦供血不足”而需要接受一段時(shí)間以“改善供血不足為目的”的輸液**。

其實(shí)如果在接診時(shí)注重病史的詳細(xì)詢問和基本的臨床檢查，則患者的劇烈眩暈癥狀常常會(huì)因針對(duì)性的**而迅速得以改善。Koelliker早在2001年就報(bào)道過，以就診于急診科的眩暈患者為研究對(duì)象，如果在急診**過程中能明確診斷BPPV，對(duì)這部分患者進(jìn)行Epley和 Semont法復(fù)位**是非常有效的，其有效率可高達(dá)85%。指出，每年以眩暈為主訴的就診患者中17%~40%被診斷為 BPPV，其中的85%可耳石復(fù)位完全**或使癥狀得到明顯改善。

研究發(fā)現(xiàn)，BPPV的形成原因與脫落的耳石異位有關(guān)。脫落后游離的耳石會(huì)隨著內(nèi)**液的流動(dòng)造成對(duì)半規(guī)管壺腹嵴前庭毛細(xì)胞的刺激，因此，變位試驗(yàn)誘發(fā)的眼震方向與受刺激的半規(guī)管平面一致，眼震的方向與各半規(guī)管對(duì)應(yīng)的眼肌一致，可見只有掌握了受刺激半規(guī)管與眼震方向的關(guān)系后，才能準(zhǔn)確地辨別受累半規(guī)管，施以針對(duì)性的復(fù)位**，良好的臨床轉(zhuǎn)歸。由于BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)易于掌握，**方法容易學(xué)習(xí)，因此，我們呼吁不論是對(duì)急診就診的患者還是門診就診的患者而言，正確診斷和鑒別診斷的首要工作都是 嚴(yán)格規(guī)范的認(rèn)真問診，以期準(zhǔn)確的病史并施以有目的的體格檢查，這是一個(gè)非常重要的醫(yī)療環(huán)節(jié)。

為了規(guī)范臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)于2006年制定并推出了BPPV的臨床診斷**指南。該指南的制定為臨床工作提供了可執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)，為推動(dòng)我國前庭系統(tǒng)**的深入研究并與接軌起到了為有益的促進(jìn)。隨著相關(guān)研究的深入， 耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)（The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，AAO)于2008年發(fā)表了再版的BPPV臨床應(yīng)用指南，該指南就BPPV的診斷和鑒別診斷進(jìn)行了的描述；對(duì)同時(shí)并發(fā)其他前庭**的**提出了建議；特別指出對(duì)于復(fù)位**失敗者要進(jìn)行仔細(xì)的前庭功能評(píng)價(jià)、 認(rèn)真的鑒別診斷和其他必要的進(jìn)一步檢查。

同年神經(jīng)科學(xué)會(huì)也發(fā)表了類似的臨床實(shí)踐指導(dǎo)，該文明確地指出BPPV是一種臨床*常見的、可引起陣發(fā)性眩暈的**，其終身患病率約為2.4% ；文章以問題為導(dǎo)向準(zhǔn)確地解釋了臨床上經(jīng)常會(huì)遇到的若干具體問題，推薦了今后的研究方向，是一篇值得認(rèn)真閱讀的文章。

需要注意的是，由于BPPV是一種以急性起病為特點(diǎn)的外周性眩暈**，如果診斷明確會(huì)很好的**效果，但是由于該病起病急、癥狀重，很容易與血管源性眩暈（其中*為常 見的是后循環(huán)缺血）混淆。特別是對(duì)于一些既往有高血壓、糖尿病等腦血管病危險(xiǎn)因素的老年患者而言，更需要醫(yī)師在接診患者時(shí)認(rèn)真問詢病史，注意此次發(fā)病癥狀與既往癥狀間的差異。因此，對(duì)于以頭暈或眩暈為主訴就診的患者需要詳細(xì)詢問病史，完善包括神經(jīng)系統(tǒng)查體在內(nèi)的體格檢查，如有必要可行Dix-Hallpike檢查或完善影像學(xué)檢查，以盡早明確患者的病因，給予針對(duì)性的**。

重視**的早期診斷和預(yù)防，掌握基本概念

由于引起眩暈發(fā)作的**很多，可以涉及臨床各個(gè)科室，因此，眩暈患者常以自我知識(shí)背景為選擇首先就診科室的理由。我們?cè)鴮?duì)3432例眩暈患者首診科室的現(xiàn)狀進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)'優(yōu)選耳科就診的患者1530例（44.6%)，優(yōu)選神經(jīng)內(nèi)科就診的為827例(24.1%),優(yōu)選其他科室就診的分別是內(nèi)科（7.2%)、兒科（6.0%)、 急診科（3.8%)、外科、眼科、中醫(yī)科、骨科等。 因此，對(duì)于一些外周性常見眩暈**的認(rèn)識(shí)有必要進(jìn)行同道之間的交流，學(xué)習(xí)并掌握相鄰學(xué)科的基本知識(shí)。對(duì)外周性眩暈**診療原則的準(zhǔn)確理解是有臨床醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)積面對(duì)的問題和挑戰(zhàn)，例如近年在耳科范疇內(nèi)被普遍關(guān)注的膜迷路積水問題就是一個(gè)非常具有代表性的問題。

教科書中早巳指出：MD是一種為膜迷路積水致的，以發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性感音神經(jīng)性聽力損失和耳鳴為主要癥狀的**。但是患者的臨床發(fā)病過程絕不會(huì)按照教科書描述的順序特點(diǎn)依次出現(xiàn)，而膜迷路積水作為內(nèi)耳損傷后的一種病理改變可能會(huì)引起一系列耳科癥狀，耳鳴或許是MD的**表現(xiàn)，因此，了解學(xué)科的研究進(jìn)展，了解膜迷路積水和**發(fā)生、發(fā)展之間的相互關(guān)系將有助于臨床**的診斷和**水平的提高。

需要引起關(guān)注的是，MD不等同于曾廣為民間流傳的“梅尼埃綜合征”，MD是一種慢性**，是一種臨床上非常常見的、可以導(dǎo)致聽力下降（甚至出現(xiàn)聽力殘疾）的慢性**。首先，它導(dǎo)致的臨床問題每年都在影響著全相當(dāng)數(shù)量的患者，我們更應(yīng)關(guān)注MD的規(guī)范**以減少由于反復(fù)發(fā)生的眩暈和聽力下降給患者造成的生活障礙和精神情緒問題。雖然目前還沒有**MD的方法，但85%以上的患者可以調(diào)整生活方式和****來改善癥狀，控制**的發(fā)展進(jìn)程。

其次，由于MD的早期癥狀隱匿且不典型，因此，在**的發(fā)生、發(fā)展過程中很容易被醫(yī)師忽視而錯(cuò)過早期診斷和干預(yù)的有利時(shí)機(jī)，造成聽力的持續(xù)下降甚至長久的聽力損傷，導(dǎo)致聽力殘疾。在這一**發(fā)展過程中我們應(yīng)高度重視的、*有臨床**價(jià)值的、可以預(yù)防聽力損失持續(xù)加重的是做到MD的早期確診。盡管在早期癥狀沒有完全表現(xiàn)出來時(shí)，MD是一種比較難于診斷的**，但仍須提高認(rèn)識(shí)和警覺、加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，盡力做到**的早期診斷。有關(guān)這種**的發(fā)病率和流行病學(xué)的研究很少，但在日本的研究相對(duì)較為普遍，他們發(fā)現(xiàn)患病率約為17/10萬，據(jù)此推算 我國的MD患者數(shù)量應(yīng)該不少。

為確保MD的正確診斷，臨床主診醫(yī)師應(yīng)對(duì)耳鳴或聽力下降患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和的體格檢查，完成標(biāo)準(zhǔn)的聽力評(píng)估程序，進(jìn)而正確的診斷并給出有效的**方案。由于MD早期可能只表現(xiàn)出耳蝸癥狀，如聽力損失和耳悶、耳內(nèi)脹滿感，甚至耳鳴等，多數(shù)因不伴有真性眩暈而被漏診，此時(shí)應(yīng)當(dāng)仔細(xì)地詢問耳鳴的特點(diǎn)，選擇適合的聽力檢查項(xiàng)目。

當(dāng)然也有一些患者沒有典型的聽力下降，卻常因突發(fā)的嚴(yán)重眩暈而就診于急診科，很可能被診斷為“腦供血不足”或其他**，此時(shí)要詳細(xì)詢問眩暈是否伴隨耳鳴和聽力下降或出現(xiàn)變化，以期在聽力下降早期的波動(dòng)階段確診為MD，實(shí)施規(guī)范**，避免出現(xiàn)逐漸加重的、長久性的重度感音神經(jīng)性耳聾。

另一個(gè)需要關(guān)注的問題是，偏**性眩暈與MD非常容易混淆。這部分患者通常表現(xiàn)為聽力或平衡功能正常，偶爾會(huì)有非波動(dòng)性的聽力損失，因此，耳悶感可能是兩者的一個(gè)鑒別要點(diǎn)。但有一些偏**性眩暈患者被診斷為MD，其**效果自然改善不顯著，因此，在臨床工作中，應(yīng)該盡早識(shí)別偏**性眩暈，并將其與MD區(qū)分開來。

總之，針對(duì)眩暈患者臨床癥狀多樣，表現(xiàn)復(fù)雜而且常伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的特點(diǎn)，落實(shí)詳細(xì)的病史詢問和體格檢查有時(shí)存在難度，但是縝密的診療思維應(yīng)當(dāng)貫穿臨床診療過 程的始終，鑒別診斷應(yīng)當(dāng)是處理各類眩暈的首要步驟。因此，規(guī)范的業(yè)知識(shí)普及和嚴(yán)格的技能培訓(xùn)，重視**的早期診斷，應(yīng)該是未來一段時(shí)間的重要工作任務(wù)。