2013年11月12日，心臟病學(xué)會(huì)-心臟協(xié)會(huì)（ACC-AHA）實(shí)踐指南工作組發(fā)布了降脂**的*新指南，這是自2002年膽固醇教育計(jì)劃（NP）**高膽固醇血癥檢測(cè)、評(píng)估及**的家委員會(huì)第三次報(bào)告發(fā)布以來的**修訂。此前的指南被臨床普遍接受并得到廣泛應(yīng)用，然而相比之下，新指南則備受爭(zhēng)議，有家批評(píng)稱新指南的部分建議并不是建立在大量循醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)之上。盡管如此，新指南對(duì)于臨床降脂**還是具有重要意義，在此我們對(duì)新指南的內(nèi)容，尤其是爭(zhēng)議較大的部分進(jìn)行解讀。新指南亮點(diǎn)
同ATPⅢ相比，新指南的內(nèi)容有本質(zhì)性變化，如根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)類型啟動(dòng)適當(dāng)強(qiáng)度的他汀類****。新指南據(jù)主要來自大量固定劑量HMG-CoA還原酶抑制劑（即他汀類**）**動(dòng)脈粥樣硬化性心血管**（ASCVD，被定義為非致死性心梗、冠心病致死亡或致命/非致命卒中）高風(fēng)險(xiǎn)者的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。
指南制定家組另辟蹊徑，確定了他汀類****能在心血管方面獲益*大的四類人群（見圖1），主要包括：
1. 有臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管**（ASCVD）的患者
2．原發(fā)性LDL-C水平≥190mg/dL患者
3. LDL-C水平≥70mg/dL的1型或2型糖尿病患者
4. LDL-C水平≥70mg/dL，且經(jīng)心血管風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器評(píng)估10年內(nèi)ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%
其中大部分患者應(yīng)接受高強(qiáng)度的他汀類****（使LDL-C水平降低至少50%）（見表1）。對(duì)于無法耐受高強(qiáng)度他汀類****或經(jīng)評(píng)估10年內(nèi)ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)＜7.5%的糖尿病患者應(yīng)接受中等強(qiáng)度的他汀類****（使LDL-C水平降低30%-40%）。接受他汀類****的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能、肌酶并注意是否有新發(fā)糖尿病。
| 表1. 根據(jù)2013ACC-AHA降脂**指南，高強(qiáng)度和中等強(qiáng)度他汀類****方案如下 |
| *高強(qiáng)度他汀類**** |
| 使LDL-C水平降低至少50% |
| 推薦劑量：阿托伐他?。?0—80mg；瑞舒伐他?。?0-40mg |
| *中等強(qiáng)度他汀類**** |
| 使LDL-C水平降低＜50% |
| 推薦劑量：阿托伐他?。?0-20mg；瑞舒伐他?。?-10mg；辛伐他汀：20-40mg；普伐他汀：40-80mg；洛伐他汀：40mg；氟伐他汀緩釋片：80mg；氟伐他?。?0mg，**兩次；匹伐他?。?-4mg |
新指南對(duì)于臨床上不支持他汀類****及無用藥指征的患者提出了警告，包括：
1. 年齡＞75歲，除非患有臨床ASCVD，否則不建議使用他汀類**
2．需行血液透析者
3. 心衰患者（NYHA II—IV級(jí)）
另外，家組表示無論是與他汀類**聯(lián)用還是單獨(dú)應(yīng)用他汀類**耐藥者，目前均無據(jù)支持非他汀類降脂藥的使用。
新指南對(duì)臨床醫(yī)生的重要啟示
1．臨床醫(yī)生如果遵循以下降脂**原則，將帶來顯著臨床獲益，包括對(duì)一些特殊患者盡量避免使用降脂**
2．由于不再推薦將LDL-C降到特定的目標(biāo)值，因此對(duì)接受他汀類****的患者不再常規(guī)監(jiān)測(cè)LDL-C水平
3. 對(duì)他汀類**耐藥者盡量避免使用非他汀類降脂藥
4. 對(duì)于無臨床ASCVD的75歲以上患者慎用他汀類**
5. 減少C反應(yīng)蛋白或鈣化評(píng)分等指標(biāo)的臨床應(yīng)用
6. 將新型風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器廣泛應(yīng)用于他汀類****人群
我們列舉了一些存在多種危險(xiǎn)因素的患者病例，并結(jié)合新型風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器的評(píng)估結(jié)果提供**建議（見表2）。
| 表2. 2013ACC-AHA降脂**指南應(yīng)用舉例 |
| 建議啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀類**** | 建議啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀類**** | 不建議啟動(dòng)他汀類**** |
| 黑人男性，HDL-C水平偏低 62歲 總膽固醇 140mg/dL HDL-C 35 mg/dL SBP 130mmHg （未服用降壓藥） 無糖尿病 無吸煙史 10 年內(nèi) CHD 或卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 9.1 ％ **依據(jù)：盡管總膽固醇水平不高，但年齡＞ 60 歲且 HDL水平偏低 | 白人女性，有糖尿病 48 歲 TC 180 mg/dL HDL-C 55 mg/dL SBP 130mmHg （未服用降壓藥） 有糖尿病 無吸煙史 10 年內(nèi) CHD 或卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 1.8 ％ **依據(jù)：盡管有糖尿病，但 10 年內(nèi)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)＜ 7.5 ％ | 白人男性，膽固醇水平偏高 高57 歲 TC 255 mg/dL HDL-C 45 mg/dL SBP 110mmHg （未服用降壓藥） 無糖尿病 無吸煙史 10 年內(nèi) CHD 或卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 7.2 ％ **依據(jù)：盡管 TC 水平偏高，但無其他危險(xiǎn)因素 |
| 白人男性，有吸煙史，膽固醇水平偏高 42 歲 TC 250 mg/dL HDL-C 40 mg/dL SBP 130mmHg （未服用降壓藥） 無糖尿病 有吸煙史 10 年內(nèi) CHD 或卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 9.0 ％ **依據(jù)： TC 水平偏高并且有吸煙史 | 白人男性，對(duì)他汀類**耐藥 61歲 TC 200 mg/dL HDL-C 35 mg/dL SBP 145mmHg（服用降壓藥） 無糖尿病 無吸煙史 對(duì)他汀類**耐藥 10年內(nèi)CHD或卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 17％ **依據(jù)：盡管10年內(nèi)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)＞7.5％，但對(duì)他汀類**耐藥 | 黑人男性，有吸煙史 42歲 TC 180 mg/dL HDL-C 40 mg/dL SBP 130mmHg（未服用降壓藥） 無糖尿病 有吸煙史 10年內(nèi)CHD或卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 6.3％ **依據(jù)：盡管有吸煙史，但無其他危險(xiǎn)因素 |
| 白人女性，有糖尿病和吸煙史 50歲 TC 180 mg/dL HDL-C 50 mg/dL SBP 135mmHg（服用降壓藥） 有糖尿病 有吸煙史 10年內(nèi)CHD或卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 9.8％ **依據(jù)：盡管TC和HDL水平在正常范圍，但有高血壓、糖尿病病史以及吸煙史 | 老年黑人男性 79歲 TC 150 mg/dL HDL-C 40 mg/dL SBP 120mmHg（未服用降壓藥） 無糖尿病 無吸煙史 10年內(nèi)CHD或卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 13.7％ **依據(jù)：盡管10年內(nèi)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)＞7.5％，但年齡＞75歲 | 60歲以上黑人女性 64歲 TC 190 mg/dL HDL-C 45 mg/dL SBP 125mmHg（未服用降壓藥） 無糖尿病 無吸煙史 10年內(nèi)CHD或卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 6.9％ **依據(jù)：盡管HDL-C水平低于正常女性（＜50mg/dL），但無其他危險(xiǎn)因素 |
| 老年黑人女性 73歲 TC 170 mg/dL HDL-C 50 mg/dL SBP 110mmHg（未服用降壓藥） 無糖尿病 無吸煙史 10年內(nèi)CHD或卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 9.5％ **依據(jù)：盡管TC水平不高，但年齡＞70歲 | 黑人女性，服用可達(dá)龍 54歲 TC 182 mg/dL HDL-C 45 mg/dL SBP 135mmHg（服用降壓藥） 無糖尿病 有吸煙史 服用可達(dá)龍 10年內(nèi)CHD或卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 12.1％ **依據(jù)：盡管10年內(nèi)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)＞7.5％，但服用的其他**可影響他汀類**代謝 | 白人女性，有高脂血癥和高血壓病史 46歲 TC 230 mg/dL HDL-C 55 mg/dL SBP 150mmHg（服用降壓藥） 無糖尿病 無吸煙史 10年內(nèi)CHD或卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 2.0％ **依據(jù)：盡管膽固醇水平偏高且血壓控制欠佳，但無其他危險(xiǎn)因素 |
Ridker和Cook表示對(duì)基于一些大規(guī)模隊(duì)列研究的相關(guān)數(shù)據(jù)制作而成的新型風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器存在爭(zhēng)議，新型風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器對(duì)于心血管**發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。對(duì)一些大規(guī)模團(tuán)隊(duì)研究中無ASCVD患者進(jìn)行對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)新型風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器可能過高估計(jì)了發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。指南制定家組指出Ridker和Cook參考的團(tuán)隊(duì)研究并不適用于風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器準(zhǔn)確性的評(píng)估，其原因有二：首先，上述隊(duì)列研究參與者包括健康志愿者，其健康狀況可能優(yōu)于受試者總體，其次，這些團(tuán)隊(duì)研究的受試者多已接受規(guī)范**以降低心血管**發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此ASCVD的自然病程受到影響。總的來說，目前ACC-AHA降脂**把重心轉(zhuǎn)移到了他汀類****上，不再像以往的指南一樣強(qiáng)調(diào)非他汀類降脂藥的廣泛應(yīng)用。今后研究的將放在評(píng)估新型風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器對(duì)于不同人種的預(yù)測(cè)價(jià)值來明新指南可以作為ASCVD**預(yù)防的基礎(chǔ)。