在自媒體“看醫(yī)界”近日發(fā)布的2021**醫(yī)院床位規(guī)模100強(qiáng)榜單（以下簡稱榜單）中，8500張床位位居**，而這個數(shù)字是**床位適宜規(guī)模的8倍多。
圖片來自看醫(yī)界
規(guī)模擴(kuò)大、床位擴(kuò)張帶給醫(yī)院的好處是顯而易見的，但如若超過了**數(shù)值，各項成本與效率也會隨之增高和降低。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的提法，和國考持續(xù)開展的背后，都暗示著效率和質(zhì)量才是醫(yī)院發(fā)展的可持續(xù)之路。
不斷擴(kuò)張的醫(yī)院規(guī)模和床位
榜單中，床位數(shù)不少于3000張的醫(yī)院有79家，床位數(shù)不少于5000張的醫(yī)院有14家，****的鄭州大學(xué)**附屬醫(yī)院（以下簡稱鄭大一附院）更是擁有編制床位8500張。
圖片來自鄭州大學(xué)**附屬醫(yī)院官方微信公眾號
即使是在榜單中排名*末的惠州市**醫(yī)院，也擁有2800張床位。這個數(shù)字，仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了原**衛(wèi)計委發(fā)布的《醫(yī)療**設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2016—2020年）》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）中的床位規(guī)模上限。
《指導(dǎo)原則》規(guī)定，新設(shè)置的縣辦綜合醫(yī)院（單個執(zhí)業(yè)點）床位數(shù)以500張左右為宜，100萬人口以上的原則上不超過1000張；新設(shè)置的地市辦綜合醫(yī)院床位數(shù)以800張左右為宜，500萬人口以上的地市可適當(dāng)增加，原則上不超過1200張；新設(shè)置的省辦及以上綜合醫(yī)院床位數(shù)一般以1000張左右為宜，原則上不超過1500張。
不過，《指導(dǎo)原則》明確的床位規(guī)模上限是針對單個執(zhí)業(yè)點而言的，擁有巨量床位的醫(yī)院大多由多個院區(qū)組成，或擁有“院中院”，而我國目前并未對此種情況的執(zhí)業(yè)點設(shè)置進(jìn)行明確規(guī)定。
**社科院公共政策研究**特約研究員賀濱認(rèn)為，雖然單個院區(qū)的床位數(shù)量有上限，但相關(guān)規(guī)定難以約束多院區(qū)醫(yī)院的床位總數(shù)，這樣一來，把一個醫(yī)院人為分割成幾個院區(qū)，其床位總數(shù)似乎也可以合規(guī)。
事實上，**醫(yī)院的床位數(shù)目一直呈上升趨勢。根據(jù)《2020**衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》中的公開數(shù)據(jù)，“醫(yī)學(xué)界”制作了以下折線圖。由圖清晰可見，1990年至2000年左右，我國醫(yī)院床位數(shù)呈緩慢增長趨勢，約2002年尤其是2010年之后，增幅陡然加快?！按参粩?shù)的增長基本和醫(yī)保的保障能力保持同步，隨著全民醫(yī)保的逐漸覆蓋，醫(yī)療開支也在不斷提高?！辟R濱說。
1980-2019**醫(yī)院床位規(guī)模變化折線圖，醫(yī)學(xué)界智庫制圖
**衛(wèi)健委衛(wèi)**展研究**副研究員趙美英告訴“醫(yī)學(xué)界”，2016年開始修訂《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（建標(biāo)110-2008）（以下簡稱2008版《標(biāo)準(zhǔn)》）時，經(jīng)過大量數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，床位規(guī)模達(dá)到1500張及以上的綜合醫(yī)院，已經(jīng)達(dá)到**比例。
考慮到醫(yī)院發(fā)展實際及對未來醫(yī)院發(fā)展情況的合理測算，《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（建標(biāo)110-2021）將2008版《標(biāo)準(zhǔn)》的“綜合醫(yī)院的建設(shè)規(guī)模，按病床數(shù)量可分為200床、300床、400床、500床、600床、700床、800床、900床、1000床九種”，修訂為“200床以下、200床~499床、500床~799床、800床~1199床、1200床~1500床”5個級別，且“1500 床以上的醫(yī)院參照1200-1500張床位規(guī)模的建筑面積標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行”。
醫(yī)院做大之后，好處和壞處都來了
談到擴(kuò)大規(guī)模、擴(kuò)張床位，一方面是因為“有好處”。接受“醫(yī)學(xué)界”采訪的*家都提到，擴(kuò)張帶來的規(guī)模效應(yīng)，能幫助公立醫(yī)院增加收入、增大影響力，從而發(fā)展自身品牌、吸引人才、提高實力。
以四川大學(xué)華西醫(yī)院為例，該院的床位不僅由1400張增至4300張，還成功實現(xiàn)了“先做大、再做強(qiáng)”，醫(yī)療技術(shù)、科研能力均突飛猛進(jìn)，從偏居一隅的西南醫(yī)院扭身一變，成為國內(nèi)的大**醫(yī)院。
圖片來自四川大學(xué)華西醫(yī)院官網(wǎng)
同樣的，據(jù)相關(guān)媒體報道，在床位數(shù)由1860張擴(kuò)張至如今的8500張的過程中，鄭大一附院的營收也一路水漲船高，2007年擴(kuò)張前，鄭大一附院的營收不足7億，擴(kuò)張十年后的2017年，營收輕松破百億。
另一方面，據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，公立醫(yī)院的床位規(guī)模定在多少，需符合上級**制定的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。從這一點來說，醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大不僅僅和醫(yī)院、院長有關(guān)，基于我國的行政體制，醫(yī)院的“做大”和地方**的民生工程建設(shè)、政績等往往也相互掛鉤。
可以看到，入圍榜單、尤其是****的醫(yī)院，大多地處省會城市或地級市，很少有來自北京、上海、廣州等公認(rèn)醫(yī)療資源豐厚地區(qū)的醫(yī)院。
對此，基層醫(yī)改*家徐毓才認(rèn)為原因有二，“一是當(dāng)?shù)?*在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中對醫(yī)院擴(kuò)張有*限制，二是北上廣這些城市里的好醫(yī)院多，總資源量大，導(dǎo)致單體醫(yī)院的擴(kuò)張需求不大”。
廣州艾力彼醫(yī)院管理**GAHA主任莊一強(qiáng)博士也認(rèn)為，在北上廣等城市，由于醫(yī)院數(shù)量多，很難形成哪家醫(yī)院“一家獨大”的*面。而在省會城市或地級市，醫(yī)療需求、人口等資源的相對集中、不均衡，為大體量醫(yī)院的誕生提供了土壤。
但床位規(guī)模的擴(kuò)張與醫(yī)院總體經(jīng)濟(jì)效益的提升并非完全正相關(guān)。武漢大學(xué)中南醫(yī)院運(yùn)營管理部部長張麗華告訴“醫(yī)學(xué)界”，擴(kuò)大床位不是件孤立的事，床位數(shù)量增長的同時，相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員、設(shè)備的數(shù)量也需同步增加，人力成本、管理成本、空間成本等均會隨之提高。
如果醫(yī)院的經(jīng)營管理能力不行，比如內(nèi)部周轉(zhuǎn)效率低下，病人已經(jīng)住院幾天，術(shù)前需要的檢查結(jié)果卻還沒出；或者由于手術(shù)室、醫(yī)護(hù)人員排期協(xié)同性差，手術(shù)與手術(shù)之前的銜接沒有做好，不僅病人的感受差，醫(yī)院的醫(yī)療資源沒有得到有效利用，還可能導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險的增加。
因此，華西的經(jīng)驗并非那么容易復(fù)制——早在2005年，該院就前瞻性地進(jìn)行了包括醫(yī)院**架構(gòu)改造等在內(nèi)的運(yùn)營**，培養(yǎng)了一批從醫(yī)院內(nèi)部成長起來的“*科經(jīng)營助理”，對科室進(jìn)行經(jīng)營分析、績效人事管理、物料和設(shè)備管理等。
此外，在空間方面，綜合醫(yī)院的建筑面積除門診、住院病房外，還涉及醫(yī)技科室、保障系統(tǒng)、業(yè)務(wù)管理和院內(nèi)生活用房等。趙美英在工作中發(fā)現(xiàn)，綜合醫(yī)院的床位規(guī)模超過500床時，隨著規(guī)模效益和資源共享程度的增加，床均面積呈現(xiàn)下降的趨勢；在1200～1500 張時，床均面積達(dá)到*低值，規(guī)模效益和資源共享程度達(dá)到峰值；超過1500床時，床均面積又將略有提升。
“基于**人口龐大等具體國情，3000張床位是管理效率*大化的*限”，莊一強(qiáng)告訴“醫(yī)學(xué)界”，“這是艾力彼測算出的結(jié)果，床位超過3000張，醫(yī)院的效率、管理的精細(xì)化程度、資源配置等就會遞減。包括醫(yī)院擴(kuò)大后，醫(yī)生數(shù)量也需要相應(yīng)地增加，如何同時保*醫(yī)生的質(zhì)量，也是醫(yī)院需要考慮的問題?！?
也是基于此，“**普遍認(rèn)為1000張床是較為合適的床位規(guī)模，其大型醫(yī)院床位數(shù)通常在1000張左右，”董四平、梁銘會等人在《我國綜合醫(yī)院規(guī)模發(fā)展特點與趨勢分析》中指出，“且****醫(yī)院越來越注重自身的效益．醫(yī)院床位呈現(xiàn)下降趨勢?！?
不過，相當(dāng)一部分?jǐn)?shù)量的學(xué)者認(rèn)為，適宜規(guī)模并無準(zhǔn)則，應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量、年齡結(jié)構(gòu)、健康狀況、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度、衛(wèi)生服務(wù)能力、醫(yī)院收益、醫(yī)院的層級和定位、醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)等進(jìn)行預(yù)測與評估?！爸匾牟皇谴参欢嗌伲轻t(yī)院內(nèi)部有沒有做到精細(xì)化管理，資源配置是否合理，是否存在醫(yī)療資源的浪費(fèi)?！睆堺惾A說。
此外，從病種結(jié)構(gòu)組成和醫(yī)療平衡的角度來看，醫(yī)院擴(kuò)張床位是弊大于利的。徐毓才分析道，“區(qū)域內(nèi)有大體量醫(yī)院會形成虹吸效應(yīng)，導(dǎo)致區(qū)域內(nèi)群眾不管小病大病都去大體量醫(yī)院看病，長此以往，將出現(xiàn)基層醫(yī)療**萎縮、技術(shù)下降等問題，不利于分級診療的開展”。
“為了不賠本，醫(yī)院會收治更多病人，實際上很大一部分普通患者而非疑難雜癥患者會進(jìn)入?yún)^(qū)域大體量醫(yī)院就診、住院，其病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化面臨的難度也更大?！鼻f一強(qiáng)說，“*以我堅持認(rèn)為，**區(qū)域醫(yī)療**等區(qū)域**建設(shè)的核心在于提高區(qū)域的救治水平，進(jìn)而、帶動整個區(qū)域醫(yī)療水平的提升，而不是簡單擴(kuò)大規(guī)模了事。”
床位擴(kuò)張背后：政策背景和經(jīng)營需求的雙重作用
我國公立醫(yī)院的床位規(guī)模擴(kuò)張由來已久，普遍被認(rèn)為始于20世紀(jì)90年代——
受到改革開放的影響，1985年起，**開始減少對醫(yī)院的財政投入，同時放松對其的經(jīng)濟(jì)管制，“鼓勵醫(yī)院借鑒企業(yè)運(yùn)營的方式創(chuàng)收”。與此同時，90年代起，我國開始試點并建立覆蓋不同人群的社會基本醫(yī)療保險。
1998年、2003年、2007年，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的相繼實施，醫(yī)保的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，報銷比例也逐年提高，客觀上起到了降低群眾實際就醫(yī)價格、激發(fā)就醫(yī)需求的作用。
與此同時，醫(yī)療收入已逐漸成為醫(yī)院收入的主要來源。在上述背景與政策的影響下，有學(xué)者提出，以服務(wù)量付費(fèi)為主的醫(yī)療服務(wù)支付方式，和醫(yī)務(wù)人員的勞動價值被嚴(yán)重低估、依靠藥品加成收入等醫(yī)療服務(wù)價格制度，進(jìn)一步刺激醫(yī)院**增加床位規(guī)模、收治量、服務(wù)提供量來提高收入。
直到2005年前后，公立醫(yī)院規(guī)模發(fā)展引發(fā)爭議，尤其在過度醫(yī)療等方面?zhèn)涫苜|(zhì)疑。時至今日，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院規(guī)模的意見成為主流。2017年7月25日，國務(wù)院辦公*發(fā)布《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》并指出：“從嚴(yán)控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)用設(shè)備配備，嚴(yán)禁舉債建設(shè)和豪華裝修，對超出規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的要逐步壓縮床位?！?
近期，隨著**對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的強(qiáng)調(diào)，包括當(dāng)前國考的開展、DRG等支付方式改革的推行，也要求公立醫(yī)院“要更加注重服務(wù)效率和質(zhì)量，關(guān)注人床比、醫(yī)護(hù)比等資源要素的配比。”趙美英說，“而不是只關(guān)注規(guī)模。”
此外，*家們都提到了醫(yī)療信息化、線上診療可能帶來的床位規(guī)模變革。張麗華認(rèn)為，隨著線上線下聯(lián)合診療模式的逐漸成熟，涉及慢病管理等可逐漸轉(zhuǎn)去線上，這部分床位規(guī)模未來可能會走低。趙美英說：“當(dāng)前信息技術(shù)對未來醫(yī)院發(fā)展和對建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)可能帶來的影響，目前我們?nèi)詿o法量化和充分預(yù)估。”