復(fù)發(fā)危險(xiǎn) 首先明確

首先，要明確腫瘤復(fù)發(fā)與進(jìn)展的危險(xiǎn)度。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的復(fù)發(fā)和進(jìn)展與腫瘤數(shù)目、腫瘤大小、復(fù)發(fā)次數(shù)、腫瘤分期、腫瘤分級(jí)，以及是否存在原位癌等因素密切相關(guān)。其中腫瘤數(shù)目對(duì)復(fù)發(fā)影響*大，其次的影響因素為腫瘤的復(fù)發(fā)頻率，尤其是術(shù)后3個(gè)月時(shí)有無(wú)復(fù)發(fā)、腫瘤大小、腫瘤分級(jí)。而腫瘤的病理分級(jí)和腫瘤分期則與腫瘤進(jìn)展關(guān)系*為密切。

因此，明確相關(guān)因素，準(zhǔn)確判斷非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌復(fù)發(fā)與進(jìn)展的危險(xiǎn)性，對(duì)灌注方案的選擇以及**效果有著至關(guān)重要的。根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的不同，《泌尿外科**診斷**指南》將非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌分為以下三組：一、低危：初發(fā)、單發(fā)、Ta、G1（低級(jí)別尿路上皮癌）（注：必須同時(shí)具備以上條件才是低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌）。二、高危：任何T1、G3（別尿路上皮癌）、Tis。三、中危：除以上兩類的其他情況，包括多發(fā)、復(fù)發(fā)的Ta、 G1（低級(jí)別尿路上皮癌）。

膀胱癌診斷**指南則使用EORTC評(píng)分表的腫瘤評(píng)分，根據(jù)不同復(fù)發(fā)與進(jìn)展評(píng)分判斷患者的復(fù)發(fā)與進(jìn)展概率，并進(jìn)行危險(xiǎn)性的低、中、高危分組。該方法對(duì)膀胱癌預(yù)后危險(xiǎn)度的預(yù)測(cè)更為精細(xì)，但也相對(duì)復(fù)雜。當(dāng)今上各指南的分類標(biāo)準(zhǔn)略有差別，但基本原則一致，為非肌層浸潤(rùn)性腫瘤**方法的選擇提供了基礎(chǔ)。

膀胱穿孔 暫緩灌注

目前，TUR-BT術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即刻膀胱灌注化療，已經(jīng)成為非肌層浸潤(rùn)膀胱癌患者術(shù)后灌注的標(biāo)準(zhǔn)方案，被各臨床診治指南推薦。TUR-BT術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成的化療**灌注**被稱為術(shù)后即刻膀胱灌注化療。研究認(rèn)為，TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療對(duì)單發(fā)和多發(fā)膀胱癌均有效，對(duì)于低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，術(shù)后即刻灌注化療后，腫瘤復(fù)發(fā)的概率很低，無(wú)需繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)灌注**，即為術(shù)后單次即刻灌注化療。

出于對(duì)性的考慮，術(shù)后即刻化療**灌注對(duì)TUR-BT術(shù)中有膀胱穿孔或術(shù)后明顯血尿的患者不宜采用。當(dāng)TUR過(guò)程中出現(xiàn)膀胱穿孔或接近穿孔時(shí)，膀胱灌注化療**可能導(dǎo)致**泄漏到膀胱外，并可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，為了防止這類并發(fā)癥發(fā)生，在出現(xiàn)明顯的膀胱壁穿孔或疑似穿孔時(shí)，應(yīng)避免手術(shù)后即刻膀胱灌注化療。

后續(xù)灌注 同樣重要

對(duì)于中危和高危的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即刻膀胱灌注化療不足以*滿意的減少?gòu)?fù)發(fā)的效果，需繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)的膀胱灌注**，每周1次，共4~8周。隨后進(jìn)行膀胱維持灌注化療，每月1次，共6~12個(gè)月。我國(guó)膀胱灌注化療常用**包括表柔比星、絲裂霉素、吡柔比星、阿霉素、羥基喜樹(shù)堿等。

尿液的pH值、化療藥的濃度與膀胱灌注化療效果有關(guān)，并且**濃度比藥量更重要。長(zhǎng)期膀胱內(nèi)灌注效果優(yōu)于短期灌注。大樣本前瞻性研究認(rèn)為，膀胱灌注化療可以延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)的間期，減少腫瘤復(fù)發(fā)的效果肯定，但對(duì)于TaTi期膀胱癌向浸潤(rùn)性腫瘤的進(jìn)展并未顯示出明顯的。

用卡介苗 注意副

此外，卡介苗（BCG）膀胱灌注是**反應(yīng)介導(dǎo)收到**效果，能有效預(yù)防中高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌TUR-BT術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防，并有可能預(yù)防腫瘤的進(jìn)展。目前，BCG膀胱灌注針對(duì)膀胱原位癌與別非肌層浸潤(rùn)膀胱癌已作為*佳**選擇被指南廣泛推薦，一般認(rèn)為其療效優(yōu)于各種化療**。但對(duì)于低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌，一般不建議行BCG灌注**。對(duì)于中危非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌而言，膀胱灌注的主要目的是防止腫瘤復(fù)發(fā)，一般建議采用膀胱灌注化療，也可以采用BCG灌注**。

BCG**采用6周灌注誘導(dǎo)**應(yīng)答，再加3周的灌注強(qiáng)化，以維持良好的**反應(yīng)。一般采用標(biāo)準(zhǔn)劑量（81~150mg）。BCG需維持灌注1~3年（至少維持灌注1年），建議在3、6、12、18、24、36個(gè)月時(shí)重復(fù)BCG灌注，以保持和強(qiáng)化療效。

膀胱灌注**的主要副是膀胱刺激癥狀，程度與灌注劑量和頻率相關(guān)。TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注更應(yīng)注意**的副。一般BCG灌注的副反應(yīng)要明顯多于化療**灌注，除部癥狀外，還可出現(xiàn)全身流感樣癥狀及少見(jiàn)的結(jié)核敗血癥、前列腺炎、附睪炎等副反應(yīng)。因此，TUR-BT術(shù)后膀胱有開(kāi)放創(chuàng)面或有肉眼血尿等情況時(shí)，不能進(jìn)行BCG膀胱灌注。多數(shù)副在停止灌注后可以自行改善，灌注期間出現(xiàn)嚴(yán)重的膀胱刺激癥狀時(shí)，應(yīng)延遲或停止灌注**，以免繼發(fā)膀胱攣縮等更嚴(yán)重的反應(yīng)。