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公司新聞

分享：四川三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)方案
 （1）
一、集合07：30進(jìn)病區(qū)（環(huán)境）
1.各處表示、消防標(biāo)示；
2.患者權(quán)益圖文介紹；
3.病房過(guò)道扶手；
4.消防滅火裝置；
5.防跌倒標(biāo)示；
6.廁味道、清潔情況、防滑墊、應(yīng)急呼叫裝置；
7.垃圾箱擺放，有天蓋；
8.工作人員佩戴胸牌，戒煙勸導(dǎo)員牌；
9.房間隔簾；
10.禁煙標(biāo)示、宣傳物；
11.門(mén)禁使用，是否損壞；
12.觀(guān)察手衛(wèi)生依從性；

二、08:00參加醫(yī)護(hù)共同晨交班
1.各種交接班制度執(zhí)行情況；
2.人員有無(wú)遲到‘
3.交接班內(nèi)容是否符合要求；
4.參看近2月值班表；核對(duì)執(zhí)照；
5.護(hù)士長(zhǎng)查看危急值登記表，當(dāng)日有無(wú)危急值報(bào)告，記下床號(hào)、接電話(huà)人員、當(dāng)時(shí)值班人員，接受訪(fǎng)談；
6.查看交接班記錄本；
7.住院總準(zhǔn)備至少10份病歷(＞30天住院、二進(jìn)宮、重返病人、近期從ICU轉(zhuǎn)回病人、急診病人）；
8.準(zhǔn)備科室質(zhì)量與管理小組記錄本、疑難/死亡討論記錄本，等各種資料。

三、08:30—09:00查房
查房正規(guī)否？對(duì)交接重病人無(wú)查房？有無(wú)床旁交接？觀(guān)察手衛(wèi)生依從性、隱私保護(hù)制度（醫(yī)療組長(zhǎng)2名）；手衛(wèi)生內(nèi)容（住院醫(yī)生4名、護(hù)士2名）；
觀(guān)察各種垃圾丟棄的方法；
訪(fǎng)談病人：對(duì)患者權(quán)益知曉度：有無(wú)、戒煙教育，是否對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意等；
觀(guān)察收治病人數(shù)，了解全科醫(yī)護(hù)人員人數(shù)、構(gòu)成（主任、護(hù)士長(zhǎng)訪(fǎng)談）；
訪(fǎng)談醫(yī)師3人、護(hù)士3人：十三條核心制度、病歷書(shū)寫(xiě)、會(huì)診、首診負(fù)責(zé)、疑難病例討論情況如何；訪(fǎng)談醫(yī)師3人；十大目標(biāo)、核查病人身份方式、溝通情況；
危急值有哪些，報(bào)告流程；考護(hù)士3人，住院醫(yī)師3人BLS；有無(wú)項(xiàng)培訓(xùn)，“三基”內(nèi)容有哪些？什么時(shí)間培訓(xùn)的；誰(shuí)培訓(xùn)的？

四．09:00—09:40查看病房搶救設(shè)備、物品柜、藥柜
1.查看搶救車(chē)擺放位置（各樓層）、各項(xiàng)藥品的擺放位置：清單數(shù)目與記錄；請(qǐng)護(hù)士展示除顫儀、ECG、等使用情況，了解誰(shuí)維護(hù)、查看維護(hù)記錄，交接班記錄；
2.藥柜中**擺放情況：標(biāo)示、藥濃電解質(zhì)；聽(tīng)看們精麻藥品，雙門(mén)、雙人、雙鎖。各抽屜打開(kāi)看有無(wú)“過(guò)期藥品(包括病人床頭柜）、詢(xún)問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)辦公室護(hù)士如何管理過(guò)期**流程；基數(shù)藥品管理流程；口頭醫(yī)囑；詢(xún)問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)、住院總、主任：病房應(yīng)急培訓(xùn)等情況，如有重大搶救，人力資源如何調(diào)用，搶救設(shè)備等？

五．主任、護(hù)士長(zhǎng)訪(fǎng)談
1.科室管理小組成員、職責(zé)、開(kāi)會(huì)次數(shù)；
2.任意列出兩種使用過(guò)的管理方法學(xué)；
3.科室質(zhì)量、目標(biāo)是什么？如何監(jiān)控
4.提供兩個(gè)PDCA案例；
5.十大目標(biāo)、平安九條；
6.病歷書(shū)寫(xiě)如何進(jìn)行PDCA；
7.重大**事件“根因分析”如何落實(shí)到個(gè)人；
8.各方面有無(wú)培訓(xùn)，計(jì)劃如何？
9.有無(wú)鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與質(zhì)量措施；
10.***如何管控，書(shū)寫(xiě)如何管理；
11.醫(yī)院管理；
12.本科室有無(wú)精麻藥品，如何管理；
13.臨床路徑管理、單病種、分析結(jié)果如何？
14.對(duì)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)授權(quán)，科室評(píng)價(jià)指標(biāo)有哪些？是否有考試再授權(quán)？
15.科室有哪些二、三類(lèi)技術(shù)？如何授權(quán)、評(píng)估科室的新技術(shù)。GCP等有無(wú)管控監(jiān)督措施？有無(wú)方法醫(yī)療技術(shù)損害的措施和方案，是否倫理？
16.各級(jí)授權(quán)、三基三嚴(yán)培訓(xùn)科室如何管理，如何防止越權(quán)行事等；考PCR；
17.病房各級(jí)指標(biāo)如何；
18.三超用藥管控；
19.院感暴發(fā)、流行管理；
20.指南規(guī)范、培訓(xùn)考核、運(yùn)行；

六、
   1.十三條核心制度、十大目標(biāo)；
   2.平安九條、CPR、火災(zāi)后電話(huà)及流程；
   3.****反應(yīng)和**時(shí)的區(qū)別；
   4.科室質(zhì)量指標(biāo)？科室管控？
   5.什么情況（5種）情況下洗手，七步法；
   6.三級(jí)查房的意義；
   7.特殊情況下醫(yī)囑、意識(shí)不清情況下如何核定病人身份；
   8.科室有無(wú)“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，如何做。什么時(shí)候進(jìn)行培訓(xùn)？
   9.圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)開(kāi)展的工作？（醫(yī)患溝通表、知情同意書(shū)、術(shù)前小結(jié)）
  10.對(duì)科室成員分級(jí)授權(quán)？職責(zé)是？
  11.Timeout校對(duì)的信息，如何做？
  12.科室有哪些臨床路徑和單病種，完成情況如何？誰(shuí)來(lái)管理？
  13.什么是院感暴發(fā)流行？如何應(yīng)急對(duì)待？
  14.病人入院評(píng)估是什么？
  15.臨床危重病人處理流程，有哪些屬于必須報(bào)告的危急值？
  16.***分級(jí)使用是否授權(quán)？預(yù)防性使用***的是什么？
  17.是否知道基礎(chǔ)**優(yōu)先使用制度？
  18.有無(wú)三超用藥，為什么？應(yīng)查什么流程？
  19.工作中哪種情況下要啟動(dòng)病人知情同意簽字？
  20.新技術(shù)申報(bào)流程及管理流程？

（2）
一、有無(wú)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與**管理、有創(chuàng)操作等）管理操作與措施。
二、有無(wú)（急診室、手術(shù)室、血液室、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室、ICU）的管理操作與措施。
三、有無(wú)針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制度相應(yīng)的制度、流程
四、風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)警通告信息，預(yù)警核實(shí)

（3）
一、急診急救（科室急救培訓(xùn)）、急救設(shè)備
1.有急診收治流程、通道。
2.急會(huì)診時(shí)限＜10分鐘，有先搶救后付費(fèi)好辦理手續(xù)的規(guī)定；對(duì)“三無(wú)”人員、病人無(wú)陪伴無(wú)意識(shí)病人處置的流程；有對(duì)可疑呼吸道感染病收治流程；
3.院內(nèi)急救流程（Tel：85422120），現(xiàn)場(chǎng)急救方法、搶救時(shí)醫(yī)囑管理等；
4.有大、病種緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救規(guī)定、流程。急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等；
5.人保養(yǎng)急救設(shè)備、完好率。知曉應(yīng)急調(diào)用搶救設(shè)備方法、流程；
6.急診病人情況，急診與病房信息資料傳遞方法，病人交接等。

評(píng)審方式：
1.現(xiàn)場(chǎng)查勘除顫儀：電筒、簡(jiǎn)潔猴精、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等完好的狀況，是否人保管、保養(yǎng)登記。
2.BLS考核：3醫(yī)師、3護(hù)士、1保潔、1中央運(yùn)輸；
3.訪(fǎng)談主任、護(hù)士長(zhǎng)，6大**收治通道及救治流程。**有無(wú)登記？總結(jié)分析、反饋和改進(jìn)？
4.資料檢查：
  1）急救設(shè)備保養(yǎng)登記；
  2）BLS培訓(xùn)記錄；
  3）急診病歷1份、計(jì)算各部分時(shí)間；
  4）管理小組會(huì)議記錄本、**記錄本；

二、臨床路徑及單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。
1.科室有臨床路徑和單病種實(shí)施小組管理員、有人員明確科室臨床路徑病種和單病種具體內(nèi)容。
2.臨床路徑多學(xué)科共同制定，有修訂，有知情同意制度，有項(xiàng)培訓(xùn)和考核、有科室對(duì)實(shí)施效果評(píng)價(jià)分析（住院日、診療效果、30日內(nèi)再入院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥等依從性分析監(jiān)控指標(biāo)）費(fèi)用成分分析。
3.對(duì)單病種有監(jiān)測(cè)規(guī)定和程序。
4.對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者滿(mǎn)意度調(diào)查，總結(jié)分析影響路徑因素、改進(jìn)；

評(píng)審方法：
1.科主任、護(hù)士長(zhǎng)訪(fǎng)談：
  1）你科有哪些**納入路徑管理？單病種？
  2）路徑病例依從性？管理小組成員？路徑管理員及職責(zé)？
  3）路徑完成多少例？總共多少病人符合納入標(biāo)準(zhǔn)？
  4）發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題？各指標(biāo)情況如何？如何改進(jìn)？
2.醫(yī)療小組長(zhǎng)和住院醫(yī)師各1名訪(fǎng)談；
  1）科室路徑病種及內(nèi)容；
  2）執(zhí)行過(guò)程中有什么問(wèn)題？是否促進(jìn)了質(zhì)量管理？如果有，科室有無(wú)門(mén)分析和解決的措施？
3.資料查閱：
  1）開(kāi)展、分析、管理記錄；
  2）抽查兩份路徑病人，對(duì)照路徑執(zhí)行情況（急搶救病人知情同意）；

三、醫(yī)療質(zhì)量管理、制度執(zhí)行、考核（科室質(zhì)量管理小組）
1.十三條核心制度、內(nèi)涵，在首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、疑難/術(shù)前討論制度、死亡討論制度、交接班制度、分級(jí)醫(yī)療、會(huì)診等；
2.科室管理小組明確醫(yī)院對(duì)各質(zhì)量指標(biāo)要求，討論分析科室和醫(yī)療小組完成情況，對(duì)異動(dòng)指標(biāo)PDCA；
3.對(duì)全員進(jìn)行培訓(xùn)、考核、記錄、包括病歷書(shū)寫(xiě)、會(huì)診、分級(jí)醫(yī)療等；
4.**、輸血管理。分析、反饋、整改、效果、院總；

評(píng)審方法：
1.訪(fǎng)談科主任、護(hù)士長(zhǎng)
  1）科室質(zhì)量與管理小組多久開(kāi)會(huì)一次、主要內(nèi)容，*近一次開(kāi)會(huì)內(nèi)容？每個(gè)人是否知曉崗位職責(zé)。
  2）科室管理具體監(jiān)控如何進(jìn)行？懲措施？
  3）提供2個(gè)PDCA;
2.醫(yī)師3人、護(hù)士3人訪(fǎng)談；
  1）十三條核心制度；
  2）是否知道科室及各組醫(yī)療目標(biāo)達(dá)成情況；
  3）有無(wú)科室項(xiàng)培訓(xùn)，尤其是病例書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)？
  4）科室對(duì)病例質(zhì)量管理措施有哪些？
  5）平急診時(shí)限及人員資質(zhì)要求、流程？
3.資料查閱：
  1）疑難、術(shù)前、死亡、交接班本，按規(guī)定記錄否？質(zhì)量如何？
  2）抽查5份病歷；
  3）科室管理小組開(kāi)會(huì)記錄，有無(wú)對(duì)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析？有無(wú)整改措施并實(shí)施？

五、指南、規(guī)定制定、培訓(xùn)考核和執(zhí)行。
1.有**“指南”及“規(guī)范”（衛(wèi)生部下發(fā)）、并嚴(yán)格執(zhí)行。
2.有全院針對(duì)“指南”及“規(guī)范”培訓(xùn)考核；有分析和修訂；

評(píng)審方法：
1.主任訪(fǎng)談：
  1）有多少“指南”及“規(guī)范”？
  2）是否經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核？
  3）如何檢測(cè)其執(zhí)行情況？
  4）有無(wú)分析和進(jìn)行修訂？再培訓(xùn)？
2.醫(yī)生2人訪(fǎng)談知曉情況；
3.資料查閱：
   1）“指南”及“規(guī)范”
   2）培訓(xùn)記錄
   3）科室管理小組分析記錄

六、“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練
1.“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”、“基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能”
2.根據(jù)不同類(lèi)型、不同層次人員設(shè)定不同“三基”培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容。
3.有實(shí)施培訓(xùn)和考核制度：覆蓋率、考核合格率；

評(píng)審方法：
1.科主任、護(hù)士長(zhǎng)訪(fǎng)談；
  1）何謂“三基三嚴(yán)”？
  2）有無(wú)培訓(xùn)制度？計(jì)劃？實(shí)施情況？
  3）CPR操作流程。手衛(wèi)生操作時(shí)間（15”）
2.醫(yī)生2人、護(hù)士2人訪(fǎng)談；
  1）科室對(duì)各級(jí)人員有無(wú)“三基”培訓(xùn)規(guī)劃？知不知道具體流程和要求？有無(wú)考核？
2）“三基三嚴(yán)”內(nèi)容；
3）什么時(shí)候洗手？七部洗手法；
4）BLS步驟；
5）門(mén)診能否開(kāi)具特殊使用級(jí)別的***？特殊級(jí)別***使用管理辦法？
6）輸血指針？輸血過(guò)程中應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？（指針，含血量與審核人關(guān)系，標(biāo)本采集、取血及輸血校對(duì)哪些信息？**輸血反應(yīng)和記錄實(shí)際過(guò)程。）
3.資料查閱：
  1）科室“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)內(nèi)容，分層培訓(xùn)，時(shí)間表；
  2)培訓(xùn)記錄、考核記錄；
七、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范（十大目標(biāo)執(zhí)行情況）
1.“十大”目標(biāo)內(nèi)容、上墻；
2.對(duì)救助患者（住院病人：住院號(hào)）（急診病人身份）（門(mén)診病人：就診卡號(hào)）**、身份識(shí)別管理。
3.嚴(yán)格查對(duì)制度：在標(biāo)本采集、給藥、輸血、放射科照片、有創(chuàng)操作前，患者身份由腕帶、姓名、年齡共同校對(duì)。
4.對(duì)模糊質(zhì)疑醫(yī)囑，緊急情況下口頭醫(yī)囑的效驗(yàn)登記流程；
5.術(shù)前核查、術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)部位標(biāo)示；
6.手衛(wèi)生；
7. 特殊藥品（精麻毒、放射性）藥品管理制度：區(qū)存放、標(biāo)示、雙人、雙鎖；病房藥柜管理（藥濃度、電解質(zhì)、化療**等）標(biāo)示、擺放。相關(guān)人員知曉。
8.藥品監(jiān)測(cè)制度；上報(bào)嚴(yán)重群發(fā)**事件、登記；
9．臨床藥師向醫(yī)師、患者提供合理的用藥知識(shí)；
10.危急值管理制度、執(zhí)行；
11.防跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生；病房有走廊扶手、廁有防滑墊、標(biāo)示、床檔、高危病人床頭標(biāo)示；
12.妥善處理醫(yī)療（**事件、主動(dòng)上報(bào)：無(wú)責(zé)）途徑知曉、流程知曉；
13.重大**事件根因分析；
14.患者主動(dòng)參與醫(yī)療：健康教育、鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與。（身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、**使用、過(guò)敏等）
評(píng)審方法：
1.        科主任、護(hù)士長(zhǎng)訪(fǎng)談：
1）對(duì)糾紛處理流程？分析總結(jié)？根因分析？PDCA？落實(shí)個(gè)人？
2）對(duì)各項(xiàng)目有無(wú)培訓(xùn)，實(shí)施情況，頻率？反饋？
3）有無(wú)鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療具體措施？
4）手衛(wèi)生依從性？培訓(xùn)？
5）科室藥柜中有哪些高危藥品？
2.醫(yī)生3人、護(hù)士3人訪(fǎng)談：
  1）十大核心目標(biāo)；
  2）身份識(shí)別？查對(duì)方法？
  3）Timoout？查對(duì)方法
  4）術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容有哪些？
  5）危急值管理流程。
  6）**事件上報(bào)流程；
  7）在病人無(wú)意識(shí)、嬰幼兒時(shí)的身份核查方法；
  8）術(shù)前核查及術(shù)前準(zhǔn)備有哪些內(nèi)容？
  9）防跌倒，墜床、壓瘡是否有評(píng)估制度，處理流程？
  10）在科室有什么特殊藥品，高危藥品管理內(nèi)容？
  11）口頭醫(yī)囑什么時(shí)候進(jìn)行？在搶救病人時(shí)成員如何？
3.病人訪(fǎng)談：有無(wú)人告知健康教育內(nèi)容，主動(dòng)參與？
4。資料查閱：
  1）科室**事件報(bào)告登記本；
  2）科室糾紛登記、分析整改記錄；
  3）病人培訓(xùn)記錄、員工培訓(xùn)記錄
  4）從“危急值”登記本反查病歷記錄1項(xiàng)；
  5）外科5份病歷看術(shù)前準(zhǔn)備，知情同意簽字情況、手術(shù)核查表登記情況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表完成情況、輸血等知情告知簽字情況。
  6）提供完整的PDCA兩份
5.現(xiàn)場(chǎng)查看：
1）查房時(shí)手衛(wèi)生執(zhí)行情況；
2）處置身份核實(shí)情況；
3）藥柜管理；
八、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與管理及倫理審查（GCP、新技術(shù)、手術(shù)分級(jí)、***分級(jí)管理）
1.醫(yī)護(hù)人員依法行醫(yī)（有執(zhí)照）
2.***，三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)及新技術(shù)、項(xiàng)目審校：進(jìn)展報(bào)告、有無(wú)防范醫(yī)療技術(shù)損害的措施及預(yù)案；
3.倫理審查；
4.技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行；
5.一、二、三級(jí)技術(shù)管理、分級(jí)分類(lèi)管理；是二、三類(lèi)技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)。
6.新技術(shù)、GCP病人知情告知、風(fēng)險(xiǎn)防控方案；
7.手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡人員的授權(quán)？定期評(píng)價(jià)，再授權(quán)
評(píng)審方法：
1.科主任訪(fǎng)談：
  1）本科室有哪些涉及到技術(shù)管理？如何評(píng)定人員授權(quán)？
  2）本科室有多少GCP項(xiàng)目？執(zhí)行有無(wú)監(jiān)管？
  3）本科室有哪些新技術(shù)？是否各項(xiàng)審核？
2.醫(yī)師護(hù)士對(duì)分級(jí)的了解，有無(wú)越級(jí)行為？如何管理？
3.資料查詢(xún)
  1）查看科室技術(shù)檔案，新技術(shù)有申報(bào)審批、進(jìn)展報(bào)告、有無(wú)防范醫(yī)療技術(shù)損害的措施及預(yù)案？
  2）新技術(shù)、GCP、***是否倫理審查等批件？
九、醫(yī)療資質(zhì)授權(quán)（技術(shù)授權(quán)、手術(shù)、***、抗腫瘤**、**、血制品、營(yíng)養(yǎng)分級(jí)授權(quán)）
1.有無(wú)醫(yī)療人員分級(jí)授權(quán)檔案，實(shí)時(shí)更新，標(biāo)準(zhǔn)審核；
2.有培訓(xùn)，改進(jìn)職責(zé)明確，知曉率

評(píng)審方法
1.        訪(fǎng)談科主任、醫(yī)療組長(zhǎng)2名，主治醫(yī)師2名，住院醫(yī)師2名。
1）科室內(nèi)授權(quán)項(xiàng)目有哪些？各人知曉情況？
2）如何管理？有無(wú)越權(quán)行為？如何規(guī)避？
2.        資料查閱
科室授權(quán)檔案；
查病歷有無(wú)越權(quán)手術(shù)、操作？（***、手術(shù)、介入、內(nèi)鏡、抗腫瘤）
十、患者合法權(quán)益
1、有保障患者合法權(quán)益相關(guān)制度：知情權(quán)、受教育權(quán)、隱私權(quán)；
2、患者知情同意內(nèi)容：對(duì)病人、近親屬、授權(quán)委托人告知病情、會(huì)診方案、措施、風(fēng)險(xiǎn)、不同方案選擇、對(duì)手術(shù)、麻醉、高危診療操作（介入、內(nèi)鏡）特殊診療（化療）、輸血、貴重（自費(fèi)）、耗材（內(nèi)置物）等應(yīng)書(shū)面告知。同意并簽字。
3、對(duì)患者評(píng)估和要求：在急診、ICU、術(shù)前麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、出入院、科等均需對(duì)患者評(píng)估、護(hù)理對(duì)墜床跌倒、深度血栓形成、精神異常（**傾向）等評(píng)估，由具有資質(zhì)的醫(yī)生護(hù)士完成。
評(píng)審方法：
1、科主任、護(hù)士長(zhǎng)訪(fǎng)談：
1）有無(wú)?；颊吆戏?quán)益的制度？?jī)?nèi)容？
2）科室如何管理制度執(zhí)行？
2、醫(yī)療組長(zhǎng)2人、住院醫(yī)師3人訪(fǎng)談：
3）在工作中哪些情況涉及病人知情同意？如何做？
4）有無(wú)科室對(duì)全院知情同意方面培訓(xùn)？什么時(shí)間？
3、資料查詢(xún)：
1）查閱5份病歷（對(duì)外科手術(shù)病人），知情同意是否完整。
2）        是否對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估？
3）        查看培訓(xùn)記錄。
4、護(hù)士3人訪(fǎng)談：
1）有無(wú)病人進(jìn)行評(píng)估？?jī)?nèi)容？
2）病房中有多少高危跌倒和壓瘡病人，評(píng)估后如何進(jìn)行防范？
十一、合理用藥管理
評(píng)審方法：
1、抽問(wèn)3名醫(yī)生合理用藥知識(shí)（***、分級(jí)管理、預(yù)防性用藥、I類(lèi)切口使用***原則，使用時(shí)間，藥敏**培養(yǎng)律等）
2、現(xiàn)場(chǎng)查看：特殊藥品、搶救藥品、高危藥品、精麻藥品的管理、使用流程是否符合規(guī)定。
3、有無(wú)三超（超說(shuō)明書(shū)、范圍）：診治不符、**超量；用法不合理、病程過(guò)長(zhǎng)？科室有無(wú)監(jiān)管？記錄？
4、抽查5份病歷，**，腸外營(yíng)養(yǎng)和腫瘤**使用是否符合規(guī)定，病歷中有無(wú)補(bǔ)充說(shuō)明。
5、醫(yī)務(wù)藥劑科負(fù)性反饋是否有整改，措施，效果分析？
十二、臨床危急值管理
評(píng)審方法：
主任護(hù)士長(zhǎng)訪(fǎng)談、醫(yī)師4人、護(hù)士4人訪(fǎng)談
1）現(xiàn)在醫(yī)院危急值管理項(xiàng)目有哪些？說(shuō)出幾個(gè)危急值管理標(biāo)準(zhǔn)？
2）科室危急值處理流程是？如何監(jiān)管？
3）查閱本院病人危急值，是否進(jìn)行處理？交接班記錄、病程記錄等
十三、依法執(zhí)業(yè)管理
評(píng)審方法：
1）查看科室醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)檔案
2）查看近2月值班表，對(duì)照名單參考執(zhí)業(yè)
3）查看醫(yī)囑，有無(wú)無(wú)執(zhí)照醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑（單獨(dú)）
十四、病歷書(shū)寫(xiě)管理
評(píng)審方法：
抽查5份病歷（1-2份輸血病歷，2份手術(shù)病歷，>30天住院病歷、死亡病歷1-2份）
1、        各種記錄完善？時(shí)限要求？
2、        三級(jí)醫(yī)師查房；
3、        事情同意；
4、 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前小結(jié)、病人告知、輸血知情同意、手術(shù)審核、術(shù)前同意書(shū)、核查表。輸血/***/**使用合理性？審批否？>30天討論？出院評(píng)估？有無(wú)臨床藥師用藥建議；病程記錄及時(shí)打印簽字？檢查打印完善？
5、 科室有無(wú)門(mén)小組自查病歷，并及時(shí)整改？科室定期對(duì)病歷進(jìn)行題研究？
1、        新進(jìn)人員崗前教育有無(wú)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范內(nèi)容？
2、        病歷歸檔比率
十五、應(yīng)急預(yù)案和訓(xùn)練
評(píng)審方法：
1、火災(zāi)報(bào)警及處理預(yù)案、訓(xùn)練、記錄（文字、照片）。讓一個(gè)員工帶進(jìn)消防通道，了解通暢情況；描述緊急處置預(yù)案，示范滅火器使用方法；有無(wú)培訓(xùn)、訓(xùn)練？
2、訪(fǎng)談醫(yī)護(hù)人員2人：什么是院感暴發(fā)流行？對(duì)多重耐藥菌病人如何進(jìn)行隔離？報(bào)告流程？科室有無(wú)訓(xùn)練？時(shí)間？查看記錄。
3、病房醫(yī)療糾紛病人肇事處理方案，培訓(xùn)訓(xùn)練；
4、細(xì)胞毒 **外溢地面處置流程。