1. STEMI合并多支血管病變：優(yōu)選一次還是分次策略？

臨床醫(yī)生常遇到冠脈造影提示≥兩支冠脈狹窄超過50%或左主干病變患者，優(yōu)選一次還是多次策略，現(xiàn)仍存爭(zhēng)議。

同時(shí)處理非梗死相關(guān)血管對(duì)供血區(qū)心肌的潛在威脅，高致栓狀態(tài)、手術(shù)復(fù)雜性、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及術(shù)后90d死亡率增加等桎梏令介入醫(yī)生卻步：北美介入醫(yī)生的一次干預(yù)比例為12.6%，西歐、東歐、澳大利亞/新西蘭依次為10.5%、6.6%和6.1%，的數(shù)據(jù)不得而知。****/介入器械研發(fā)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累和廣泛采用經(jīng)橈動(dòng)脈徑路或能改觀這一現(xiàn)狀。2013年發(fā)布的PRAMI研究，對(duì)465例無休克伴多支病變的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者平均隨訪2.3年，佐了完全血運(yùn)重建策略的合理性（N Engl J Med.2013,369:1115）。 同年，對(duì)合并休克和心臟驟停復(fù)蘇患者行直接 PCI 的研究為一次策略可改善臨床結(jié)提供初步據(jù)：更完全的血運(yùn)重建可提高6個(gè)月生存率；持續(xù)休克患者可考慮一次處理其他病變，決策主要取決于非梗死相關(guān)病變的復(fù)雜性和供血范圍（JACC Cardiovasc Interv.2013,6:115）。

2013年ACCF/AHA STEMI診治指南建議：病情穩(wěn)定患者，不鼓勵(lì)實(shí)施直接PCI同時(shí)處理非梗死相關(guān)血管；心臟泵衰竭致心原性休克患者，直接PCI同時(shí)處理嚴(yán)重狹窄的較大非梗死相關(guān)血管，或有助于改善血液動(dòng)力學(xué)障礙。對(duì)于該問題，阜外心血管病醫(yī)院顏紅兵教授認(rèn)為：

☆ 大部分反對(duì)一次PCI策略者多依據(jù)間接或回顧性據(jù)，限性顯而易見。指南僅是確定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，并非“清規(guī)戒律”。

☆ 不應(yīng)將文獻(xiàn)報(bào)告一次PCI策略的高死亡率簡(jiǎn)單歸咎于非梗死相關(guān)血管干預(yù)本身，或許為術(shù)中未評(píng)估某些相關(guān)因素致。缺乏隨機(jī)據(jù)的情況下，一次或分次PCI策略孰優(yōu)孰劣尚無定論。

☆ 經(jīng)冠脈造影評(píng)估整個(gè)冠脈解剖后確定需處理病變，盡可能檢測(cè)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR），有助術(shù)者明確分次PCI要干預(yù)病變；除伴心原性休克患者，多數(shù)據(jù)傾向分次PCI策略，術(shù)者認(rèn)為必要時(shí)也可選擇一次PCI策略。

☆ 可靠抗栓**和非復(fù)雜冠脈病變前提下，兩種情況可選一次PCI策略：造影提示多支梗死相關(guān)血管可能；心原性休克患者存在多處非梗死相關(guān)血管嚴(yán)重狹窄。

2. 慢性完全閉塞病變：介入**成功要素有哪些？

CTO病變介入手術(shù)成功往往取決于天時(shí)、地利、人和。天時(shí)即指現(xiàn)有強(qiáng)支撐力指引導(dǎo)管、用導(dǎo)引導(dǎo)絲、特殊器械和血管內(nèi)超聲（IVUS）等技術(shù)保障；地利包括病變時(shí)程、閉塞端形態(tài)、閉塞段長(zhǎng)度、閉塞近端血管迂曲度、有無鈣化、有無側(cè)支血管等；人和涉及術(shù)者技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)、體力以及與相關(guān)學(xué)科人員配合度。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士指出，失敗的原因歸根結(jié)底不外乎兩大頑疾：一是不重視術(shù)前影像讀片和對(duì)側(cè)冠脈造影，二是術(shù)前冠脈CT和IVUS使用率不高。日本心臟介入家玉井秀男曾多次告誡想征服CTO病變的介入醫(yī)生：反復(fù)、仔細(xì)讀片是成功基石！

葛均波多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為，在認(rèn)真、影像學(xué)讀片和對(duì)側(cè)冠脈造影基礎(chǔ)上，適合正向介入**患者依病變特點(diǎn)順序選用單一引導(dǎo)鋼絲技術(shù)、平行引導(dǎo)鋼絲技術(shù)，盡量經(jīng) IVUS 指導(dǎo)介入**；病變解剖結(jié)構(gòu)提示前向技術(shù)成功率較低、存在可視側(cè)支血管患者，應(yīng)考慮逆向技術(shù)，如導(dǎo)引鋼絲對(duì)吻技術(shù)、改良反向/反向CART技術(shù)、反向逆向/逆向?qū)б摻z捕獲技術(shù)等。一旦出現(xiàn)冠脈穿孔、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、對(duì)比劑用量大、無法耐受手術(shù)或術(shù)者精疲力竭等情況，須立即中止介入干預(yù)。

3. 冠脈分叉病變：如何判定簡(jiǎn)單與復(fù)雜病變？

冠脈分叉病變指位于血管分叉部位、狹窄程度≥50%的病變，可同時(shí)或單獨(dú)累及主支和重要分支血管。因斑塊再分布、支架嵴移行等原因，處理主支血管病變同時(shí)常致鄰近分支血管受累，對(duì)技術(shù)要求高、術(shù)后易發(fā)再狹窄，一直是介入**難點(diǎn)。ARTS Ⅱ等研究顯示，分叉病變?cè)诙嘀а懿∽冎斜壤_(dá) 45%，超過 65% 左主干病變涉及左主干末端分叉。因此，科學(xué)干預(yù)分叉病變成為心血管介入醫(yī)生的關(guān)注焦點(diǎn)，也是冠脈介入策略、操作技術(shù)的重要革新方向。

南京市醫(yī)院陳紹良教授率先探索和推出的“雙對(duì)吻擠壓”（DK Crush）技術(shù)征服冠脈分叉病變并獲同行認(rèn)可，他認(rèn)為術(shù)前介入醫(yī)生務(wù)須明確七大要素：一是病變部位，二是分支血管直徑（>2.5 mm），三是分叉角度，四是病變累及的心肌灌注區(qū)，五是分支血管閉塞概率，六是臨床合并癥，七是手術(shù)成功率。

不難看出，分叉病變分型是手術(shù)決策的重要依據(jù)，常用的Medina分型雖較為直觀、易記憶，但無法、描述分叉病變的解剖學(xué)特性。為更制定手術(shù)策略，陳紹良對(duì)1561例患者行長(zhǎng)期觀察隨訪并提出區(qū)分簡(jiǎn)單、復(fù)雜分叉病變的便捷診斷體系，同時(shí)符合任一條主要指標(biāo)和任兩條次要指標(biāo)提示復(fù)雜分叉病變