1．“輔助”與“新輔助”榮損相連：

胃癌“新”輔助**理念系建立于輔助**較單純手術(shù)有生存受益的觀點(diǎn)之上，簡(jiǎn)言之，相當(dāng)于在輔助**有效的大前提下，將一部分術(shù)后**提前到術(shù)前進(jìn)行，以達(dá)到縮小原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移**結(jié)、減少腹腔內(nèi)侵犯及手術(shù)難度、提高R0切除率、控制微小轉(zhuǎn)移病灶、減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、延長(zhǎng)患者總生存期和無病生存期的目的。理論上講，“輔助”和“新輔助”具有共同“起源”，均服從于“以手術(shù)為主的綜合**模式”，****選擇均來源于晚期胃癌的**經(jīng)驗(yàn)；從操作上看，二者在**時(shí)間上有延續(xù)性，術(shù)前**不可能持續(xù)過久，也離不開術(shù)后化療的“保駕”，二者密不可分。要評(píng)價(jià)新輔助**的價(jià)值，必然基于新輔助**一手術(shù)一輔助**的模式。因此，在進(jìn)行新輔助**研究的設(shè)計(jì)時(shí)，參照現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)輔助**模式是必不可少的。

事實(shí)上，直至2009年ACTS-GC研究和2011年CIASSIC研究結(jié)果公布后，Ⅱ-Ⅲ期（AJCC6.0版）胃癌患者接受D2根治術(shù)后進(jìn)行輔助化療的意義方才得到別循醫(yī)學(xué)依據(jù)支持。學(xué)者也基本上接受了未接受術(shù)前**的胃癌患者在接受D2根治術(shù)后，應(yīng)進(jìn)行S-l單藥（1年）或者XELOX方案（奧沙利鉑+卡培他濱）聯(lián)合**（6個(gè)月）的輔助**，5年生存率可提高13%。15%。但ACTS-GC和CLASSIC研究均未納入部分期更晚的Ⅳ期M0患者（AJCC 6.0版），主要為AJCC7.0版TNM分期系統(tǒng)下的Ⅲc期和部分ⅢB期患者。如果我們以術(shù)前臨床分期來界定，大約相當(dāng)于T4a伴有**結(jié)轉(zhuǎn)移，或者T4b伴有或不伴有**結(jié)轉(zhuǎn)移的LAGC患者。從循醫(yī)學(xué)角度來看，該類患者的**屬“據(jù)空白區(qū)”，僅能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)認(rèn)為其需要輔助**，但如何實(shí)施則五花八門“各顯神通”。而從臨床實(shí)踐角度看，恰恰此類患者的手術(shù)難度*大，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)*高，遠(yuǎn)期生存*差，也*需要多種**方法的聯(lián)合出擊，是新輔助***可能帶來生存受益的人群。

2．胃癌新輔助**臨床研究的成績(jī)及瓶頸：

有名的MAGIC研究作為綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Canr Network，NCCN)和英國(guó)衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究制定指南( National Institute for Health and Clinical Exllen，NI)接受的別循醫(yī)學(xué)依據(jù)，開啟了胃癌新輔助**的新篇章，甚至成為新輔助化療臨床研究設(shè)計(jì)*重要的參考依據(jù)。MAGIC研究中，隨機(jī)將患者分為**組和單純手術(shù)**組，其中**組患者在手術(shù)前行3個(gè)周期ECF方案（表阿霉素+順鉑+氟尿嘧啶）化療，術(shù)后再接受3個(gè)周期的ECF方案化療。結(jié)果顯示，新輔助化療可以降低患者T和N分期，單純手術(shù)**組和**組患者的5年生存率分別為23%和36010，**組患者的5年生存率明顯延長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降25%。

但是，作為一個(gè)將近20年前開展的研究，MAGIC研究并不，例如入組慢、D2根治術(shù)僅占40%、新輔助化療未判定療效、術(shù)后化療完成不充分等等。但*令人困惑的是，雖然術(shù)前化療使患者的T和N分期都實(shí)現(xiàn)了降期，但并未提高R0切除率。圍手術(shù)期化療組Tl~T2期和T3~ T4期占比率分別為52%和48%，單純手術(shù)組分別為38%和62%；圍手術(shù)期化療組N0~N1期和N2~ N3期占比率分別為84%和16%,單純手術(shù)組分別為76%和24%，盡管T和N均實(shí)現(xiàn)了降期，但R0切除率分別為68%和66% (P>0.05)，并未能提高。

MAGIC研究提示我們：(1)圍手術(shù)化療期組患者生存受益并非來自于R0切除率的提高；(2)患者的生存受益可能更多來自于化療**，而并非術(shù)前化療模式；(3)降期未能提高R0切除率的原因很可能為MACIC研究納入人群分期過早，并非新輔助化療的*佳受益人群。根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)，研究納入T2期及以上或者不可切除LAGC患者，但并未限定**結(jié)轉(zhuǎn)移情況，因此包含pT2N0M0患者，而此類患者甚至連輔助化療可能都不需要。事實(shí)上，MAGIC研究的*終臨床病理學(xué)分析顯示，單純手術(shù)組中，T1期患者占8.3%,T2期患者占28.5%，N0期患者占26.9%，N1期患者占43.6%,大約2/3的患者分期早于pT3N2M0期，而這部分患者是否需要新輔助化療值得深思。

除MAGIC研究外，EORTC 40954研究采用PLF方案進(jìn)行2個(gè)周期術(shù)前化療，F(xiàn)FCD9703研究采用FP方案進(jìn)行圍手術(shù)期化療，二者均未能實(shí)現(xiàn)T降期，但都顯示了N降期或降期趨勢(shì)。值得注意的是，雖然EORTC 40954和FFCD9703研究不如MAGIC研究降期顯著，但都提高了R0切除率。尤其是FFCD9703研究入組患者的分期晚于MAGIC研究，僅為兩聯(lián)**化療，但與MAGIC研究中ECF三聯(lián)方案的生存受益相仿，可能也提示分期較晚的胃癌患者更可能從新輔助化療中獲益。

3．胃癌新輔助化療的發(fā)展方向：

總之，批判地學(xué)習(xí)既往的研究，是經(jīng)驗(yàn)的*佳途徑。分析既往新輔助化療及根治術(shù)后輔助化療研究，可以看到，今天我們恰好站在一條分界嶺上，在2011年前的研究顯示，胃癌術(shù)后輔助化療的療效優(yōu)于單純手術(shù)，術(shù)前行新輔助化療的療效優(yōu)于單純手術(shù)；但在2011年之后，胃癌圍手術(shù)期化療聯(lián)合D2根治術(shù)與D2根治術(shù)后進(jìn)行輔助化療的療效孰優(yōu)孰劣，尚不得而知。當(dāng)然，除此之外還有術(shù)前的分期、療效的準(zhǔn)確評(píng)估、聯(lián)合放療的價(jià)值、化療方案的優(yōu)化、靶向**的引入、個(gè)體化**及胃食管結(jié)合部癌的特殊獲益等許多問題，也是近期圍手術(shù)期化療研究的關(guān)注熱點(diǎn)。